2024年1月29日11时35分，北川羌族自治县通泉镇北川玉珑盘古矿业有限公司厂房搭建时发生意外事故，造成一人死亡，两人受伤，直接经济损失约300万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，县人民政府授权县应急管理局成立了北川玉珑盘古矿业有限公司破碎生产线全密封钢结构厂房搭建工程“1.29” 一般高处坠落死亡事故联合调查组（以下简称事故调查组），由县应急管理局牵头，县公安局、县工信科技局、县住建局、县总工会派员参加，并邀请县检察院、县纪委监委等人员开展事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故相关情况

（一）项目概况。北川玉珑盘古矿业有限公司破碎生产线全密封钢结构厂房搭建工程（以下简称钢结构厂房搭建项目），位于四川省绵阳市北川羌族自治县通泉镇石门村7组。主要建设内容及规模：北川玉珑盘古矿业有限公司搭建石材加工厂全密封钢结构厂房，厂房预计长约150米，宽约45米，高约15米。该项目由四川蓥诚兴隆建设工程有限公司负责承建，预计2024年4月30日前完工。事故发生前，正在进行钢结构厂房屋架和水沟的搭建。

(二)相关单位基本情况

1.建设单位：北川玉珑盘古矿业有限公司，统一社会信用代码：91510726******D80F，注册资本：800万元，法定代表人：张**，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：地热开采；矿山工程；矿产品加工；销售矿产品（不含危险化学品）；机械设备经营租赁；金属矿山销售；地基基础工程；环保工程；建筑工程；道路货物运输；石灰石开采；销售砂石；石灰石加工、销售。

2.施工单位：四川蓥诚兴隆建设工程有限公司，统一社会信用代码：91510184******14XQ，注册资本：1000万元，法定代表人：向**，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：崇州市崇阳街道尚贤坊街304号5栋1层3号。经营范围：建筑工程；公路工程；港口与航道工程；水利水电工程；电力工程；矿山工程等。

（三）相关调查情况

北川玉珑盘古矿业有限公司是一家从事矿产品加工销售企业，主要购买北川神珑矿业有限公司开采的矿石，2023年2月13日与北川神珑矿业有限公司签订承包协议，北川玉珑盘古矿业有限公司负责建设厂房、购买并安装设备、自行生产、自负盈亏等，2023年1月27日双方签订买卖合同，约定北川神珑矿业有限公司的原矿石以19元/吨的价格售卖给北川玉珑盘古矿业有限公司。经核查，北川玉珑盘古矿业有限公司2023年资产负债表资产合计期末余额875万元，利润表营业收入本年度累计金额1078万余元，税收约84万余元。

2023年6月15日，北川玉珑盘古矿业有限公司与四川蓥诚兴隆建设工程有限公司签订钢结构厂房搭建合同。工程名称：北川玉珑盘古矿业有限公司破碎生产线全密封钢结构厂房搭建工程，工程地点：北川玉珑盘古矿业有限公司设备场地。工程时限：2024年4月30日前完工。工程内容：1、由乙方搭建加工厂全密封钢结构厂房：预计长约150米，宽约45米，高约15米，具体以甲乙双方现场共同确认的为准。2、乙方负责制定搭建工程的施工材料计划，钢结构承重方案设计。

二、事故基本情况

（一）事故经过：2024年1月29日上午，在北川玉珑盘古矿业有限公司破碎生产线场地钢结构厂房施工现场，按照带班组长邓**（事故死者）的工作安排，29日8点40分左右，将何*、洪*、刘**、邓**、周**等共计六名工友站在吊车吊钩上，由吊车师傅尹*操作吊车将他们送上台梁，然后尹*把第一块屋架吊起来，台梁上的六名工友将屋架放正，利用四块角铁分别连接屋架的内缘管和外缘管在台梁上并进行初步焊接加固，洪*和对面台梁上的工友继续焊接加固台梁的同时，何*、刘**就开始往屋架上运送檩条，并用檩条将相邻屋架焊接起来加固，何*和刘**焊接完后，尹*就开始吊天沟（水沟），邓**和周**从对面台梁往屋架上走，何*、刘**、邓**和周**四人一起将水沟摆放到屋架上，当吊车把水沟放在屋架上，四名工友准备把布带解开，布带还没有解开，尹*就发现屋架就有点往外倾斜，就下意识的往上起了下吊车小勾，然后就看到屋架整体往外倾斜倒塌了，何*抓住了吊车的布带，邓**、周**和刘**随同倒塌的屋架坠落到地面，邓**经抢救无效死亡。

图片附件

（事故发生前作业图片）

（二）应急救援处置情况

事故发生后，在场的工友立即拨打了120、110。永安镇卫生院救护车及随行医务人员达到事发现场，邓**经抢救无效死亡。接报后，县应急局、县公安局、通泉镇等相关单位赶赴事故现场进行应急处置，安抚死者家属并积极开展善后处理工作。

县应急局接事故报告后，立即组织相关人员及时到达事故现场勘验取证并封存相关资料。1月29日，经县政府授权，县应急局牵头成立了以检察、纪委监委、公安、应急、工会等部门为成员的事故调查组，对事故依法开展调查取证工作。

（三）应急救援评估

经综合评估，调查组认定，事故发生后北川玉珑盘古矿业有限公司和四川蓥诚兴隆建设工程有限公司现场人员及时救治伤者，有关部门及时上报事故，并在第一时间赶赴现场开展事故处置。现场救援处置及时、善后工作处置有序，没有引起不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，2人受伤。

死者：邓**，男，汉族，57岁，身份证号码51062319******861X，德阳市中江县冯店镇腊树村6组；系四川蓥诚兴隆建设工程有限公司的钢结构安装作业工人。

伤者：刘**，男，汉族，36岁，身份证号码51398819******7551，重庆九龙坡区华龙大道212号5栋14-4；系四川蓥诚兴隆建设工程有限公司的钢结构安装作业工人。

伤者：周**，男，汉族，42岁，身份证号码51302919******6297，达州市大竹县天城镇李子村7组。系四川蓥诚兴隆建设工程有限公司的钢结构安装作业工人。

（二）直接经济损失

据统计，该起事故造成的损失约300万元人民币。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

钢结构厂房的屋架安装固定措施不到位，仅用四块角铁焊接，且角铁焊接不牢固，屋架下拉杆连接台梁处用于连接的角铁只焊接了长度的三分之一，连接屋架拱樑两根外缘管用于稳固支撑作用的角铁未做加固焊接，屋架整体之间檩条连接不稳固，吊装放置水槽时致使屋架失衡整体倾倒，作业人员随同屋架从约16米高屋顶坠落，致使人员受伤、死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.四川蓥诚兴隆建设工程有限公司作为项目施工单位，安全生产主体责任不落实，未编制钢结构厂房建设施工组织设计（无安全技术措施和专项施工方案）；施工现场安全管理不到位，未设置高空作业生命线或防坠落安全防护网等安全施工措施，安排无从业资质的作业人员从事高空及焊工作业，未按规定对钢结构安装作业人员进行安全技术交底，项目负责人未开展安全隐患排查，未采取有效的技术、管理措施及时消除事故隐患，导致事故发生，是造成事故发生的主要间接原因。

2.北川玉珑盘古矿业有限公司作为项目建设单位，安全生产责任落实不到位，未确保施工安全生产所必须的资金投入，施工前，没有按照《建设工程质量管理条例》请设计单位对钢结构厂房进行设计，编制工程概算和签订施工合同时都没有预算安全施工措施所需的费用；安全意识缺失，对承包单位的安全生产工作管理不到位，没有审核施工单位是否编制施工组织设计（安全技术措施、专项施工方案），未定期对承包单位进行安全检查，对承包单位的督促管理严重缺失，导致事故发生，是造成事故发生的重要间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，北川玉珑盘古矿业有限公司破碎生产线全密封钢结构厂房搭建工程“1.29”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、相关监管部门履职存在的问题

对通泉镇镇人民政府、相关监管部门公职人员履职方面存在的问题，县纪委监委已同步开展了调查，以纪委监委的相关调查情况为准。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.四川蓥诚兴隆建设工程有限公司。作为项目施工单位，安全生产主体责任不落实，未编制钢结构厂房建设施工组织设计（无安全技术措施和专项施工方案）；施工现场安全管理不到位，未设置高空作业生命线或防坠落安全防护网等安全施工措施，安排无从业资质的作业人员从事高空及焊工作业，未按规定对钢结构安装作业人员进行安全技术交底，项目负责人未开展安全隐患排查，未采取有效的技术、管理措施及时消除事故隐患，是事故的责任单位，对该事故负直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

2.北川玉珑盘古矿业有限公司。作为项目建设单位，安全生产责任落实不到位，未确保施工安全生产所必须资金投入，施工前，没有按照《建设工程质量管理条例》请设计单位对钢结构厂房进行设计，编制工程概算和签订施工合同时都没有预算安全施工措施所需的费用；安全意识缺失，对承包单位的安全生产工作管理不到位，没有审核施工单位是否编制施工组织设计（安全技术措施、专项施工方案），未定期对承包单位进行安全检查，对承包单位的督促管理严重缺失，是事故的责任单位，对该事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.向**，四川蓥诚兴隆建设工程有限公司法人代表，北川玉珑盘古矿业有限公司破碎生产线全密封钢结构厂房建设项目负责人，全面负责项目的各项工作，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未组织编制钢结构厂房建设施工组织设计（无安全技术措施和专项施工方案），未设置高空作业生命线或防坠落安全防护网等安全施工措施，未审核高空、焊工作业人员资质，未对作业人员进行安全技术交底，未组织开展安全隐患排查，对该事故负管理责任和领导责任。建议由县应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定对其给予行政处罚。

2.张**，北川玉珑盘古矿业有限公司主要负责人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未确保施工安全生产所必须的资金投入，没有按照《建设工程质量管理条例》请设计单位对钢结构厂房进行设计，编制工程概算和签订施工合同时都没有预算安全施工措施所需的费用；没有审核施工单位是否编制施工组织设计（安全技术措施、专项施工方案），未定期对承包单位进行安全检查，对事故的发生负有领导责任，建议由县应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定对其给予行政处罚。

（三）对相关监管部门及人员的处理建议

对有关人员党纪政务处分、组织处理和有关单位的处理意见，由县纪委监委提出。

（四）建议移送司法机关处理单位

四川蓥诚兴隆建设工程有限公司主要负责人向**、北川玉珑盘古矿业有限公司主要负责人张**涉嫌犯罪，建议移送司法机关进行调查。

七、事故防范措施建议

（一）四川蓥诚兴隆建设工程有限公司。要深入学习贯彻《安全生产法》《建筑法》和《建筑工程安全管理条例》等法律法规；要举一反三，深刻汲取事故教训，要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度，强化施工现场的安全管理，配备足够的防护设施和警示标识，确保安全措施到位；要严格按照法律法规编制施工组织设计，确保设置高空作业生命线或防坠落安全防护网等安全施工措施符合设计要求和安全标准；要定期进行安全检查，及时发现并消除安全隐患，合理安排安全生产资金投入，确保安全设施设备齐全且正常运行；要加强对员工的安全培训，所有参与高空作业的员工必须经过严格的安全培训和考核合格后方可上岗，包括定期复训，提高其安全技能和风险意识。

（二）北川玉珑盘古矿业有限公司。建设企业应建立完善安全管理制度和操作规程，并确保有效执行；要定期对安全生产状况进行评估，制定并落实安全隐患排查治理制度；要保证建设中所必需的安全生产资金投入，要加强对发包项目的安全管理，细化安全生产管理职责和工作任务，督促施工单位、监理单位落实各自安全生产管理职责，要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。

（三）严格管控高处作业安全风险。有关行业监管部门要牢固树立安全发展理念，加大建筑施工行业相关法律法规的宣传贯彻，严查违法违规行为，对未按要求落实安全生产的企业依法严厉处罚；要严格建设项目开工前的安全条件审查和工程竣工后的安全设施验收，确保从源头上把控安全生产环节；要深刻吸取事故教训，深入剖析事故原因和暴露的问题，采取针对性措施加强安全防范；在全县范围内开展一次存在高处作业施工项目的督查，强化事故警示教育，加大对高处作业安全知识和技能培训，坚决防止同类事故反复发生。

（四）持续加强事故隐患排查整治。通泉镇人民政府要严格落实国、省、市、县的要求部署，深刻汲取事故教训，举一反三，紧盯事故多发易发的重点行业领域和重点企业，强化安全警示教育、安全技术交底、现场安全管理，严防各类事故发生；要加大对乡镇企业的安全检查力度，配合上级监管部门进行日常巡查和专项整治工作，对于属地内的工程项目进行不定期抽查；要加强安全有关宣传教育，提高人民群众和一线员工的安全意识，确保在突发事件中能够迅速响应。

北川玉珑盘古矿业有限公司破碎生产线全密封钢结构

厂房搭建工程“1.29” 一般高处坠落死亡事故联合调查组

2024年3月4日